マリコさんのひまあり日記

夕方には雪になるという予報が朝からでていました。

何人かキャンセルがあったり、午後の予約の方が午前中にみえたり、みなさん雪にならないうちに早めに治療をすませてしまおうという方が多く、午後の15:00ころは、待合室が閑散としていました。

受付のサトウさんが、機転をきかせて、一番最後に入っていた初診の患者さんに早く来ていただくよう電話をしてくれていたので、17:30には診療がすべて終わってしまいました。

いつもより早く終わったので、スポーツクラブによって帰ろうと思って、外にでてみたら、本格的な雪が降っていたので、びっくり。

道路にも雪が積もり始めていたので、車が立ち往生してしまわないうちに、どこにも寄らずに急いで家に帰りました。

駐車スペースにはすでに雪が積もっていたので、車をとめる前にスコップで雪かきをしました。

これで３月なのですからね…

あぁ、そういえば…

２０年以上前の３月23日に友達の結婚披露宴が行われました。その日にちょうど大雪に見舞われて、都内の電車はほとんどが運休になってしまいまいました。

出席者の半数が来れなくて、都外にいた仲人の教授が、電車が動いていないのでこれなくなってしまったおという記憶に残るたいへんな結婚式でした。

起立性調節障害について質問をいただきました。それに対する私の回答です。

『息子が起立性調節障害と診断されていますが、この病気が星状神経節ブロックで良くなったという例をききました。先生は、効果があると見ていらっしゃいますか？
また、この療法は、星状神経節を探すのが難しいのでベテランの先生が良い、３０回くらい続けるのが良いとも聞いておりますが、やはりお医者様の経験で相当違いがあるものでしょうか？子供のことなので遠方の病院に頻繁に通うことが難しく、便利な近隣の若い先生のペインクリニックに通院すべきか迷っております。』

起立性調節障害は自律神経のバランスが悪いために起こると考えられるので、星状神経節ブロックは効果があると思います。

お子さんはおいくつですか？

子供の場合は、成長に伴って起立性調節障害は治ることが多いので、そのまま経過をみるのがよいのではないでしょうか。

というのは、星状神経節ブロックは首の前方からする注射ですし、おっしゃるように治療は継続しなければなりません。子供さんが治療を受けたいという強い意志を持っていないとなかなか続けられないと思います。

親だけが治療を受けさせたいと思っている場合、この治療法を受けるように説得するのは難しいです。

このブロックは、星状神経節ブロックの経験の多い医師にやってもらったほうがいいです。効果は経験によって差があると思います。「ブロックをする」ということと、「効果のあるブロックをする」ということは別です。医師の年齢は関係ありません。経験が多ければいいと思います。

今日は休診なので、朝からクリニックに来て、仕事をしています。

今日のメインの仕事は、レセプト作成のための、診療内容のチェックです。

薬の処方や治療の内容に対応する病名がついているかをチェックし、査定をうけそうな内容には、症状詳記といって詳しい説明を付記します。

なぜこの処置が必要であったか、なぜこの薬を処方したかなど、一般に知られていない治療法や新薬を処方したときは、特に気をつけて記載します。

ペインクリニックとしては、常識的なことでも、保険の審査の人がしらないと、査定されてしまうので、めんどうでも先手をとってアピールをしておきます。

一人でクリニックにいると、電話番も大事な仕事です。

予約の変更や、新患の問い合わせ、今日休診を知らなかった業者からの納品の連絡などなど……

さて、まだまだレセプト作成のための作業は続きます。

星状神経節ブロックが花粉症に効果があるのは、この治療をうけたことがある方ならわかると思いますが、「花粉症のために星状神経節ブロックを受けたいのですが、どの程度治療効果を期待できますか」と聞かれると、答えに困ってしまいます。

効果の程度は、さまざまです。何回目にどのくらいの効果が得られるかははっきり言えません。

スギ花粉のシーズンの間中、週に１回治療をしていると、楽に過ごせるというくらいの人が一番多いと思います。

しかし、星状神経節ブロックだけでは、完全に症状がとれずに、漢方薬をつかったり、やっぱり抗ヒスタミン薬が少し必要ということもあります。

薬をのんでも症状がとれなかった人が、星状神経節ブロックの治療を受けたために、軽い抗ヒスタミン薬をすこしのめばよく効くようになったので嬉しいと喜ばれることもあります。

つい最近、２年ぶりにうちにみえたKさんは、２年前に肩関節の痛みのために、星状神経節ブロックを２１回おこないました。（2007年11月~2008年２月まで）

「その後肩の痛みはすっかり治っていました。一番嬉しかったのは、それまで何十年も花粉症に悩んでいたのに、星状神経節ブロックを受けて以来、この２年間まったく症状がでなかったことです」

と言われました。

私がペインクリニックの研修をうけたころ、星状神経節ブロックで花粉症がすっかり治る人も１５％くらいいると聞いたことがありましたが、わたしは、星状神経節ブロック治療後に何シーズンも花粉症がでていないという患者さんをみたことがありませんでした。

スギの量も半端じゃなくて、大気汚染などの影響もあるので、「治る」まではいかないのだろうと思っていました。でも、Kさんのような例も実際あるのですね。びっくりしました。

「これって、もしかして、花粉症に効きます？」

１２月、１月頃から首の痛み、肩こり、肩関節周囲炎の痛みの治療に星状神経節ブロックの治療をしている患者さん３人に、まったく同じことを言われました。

家族や会社の同僚は花粉症の症状にぼやき始めたのに、自分はまだない。毎年、この時期になると花粉症で鼻水や鼻閉、くしゃみでつらい思いをしていたのに、今年は花粉が飛び始めても、まだ症状がでない。この差は、もしかして星状神経節ブロック？

というわけです。

星状神経節ブロックには、このような『おまけの効果』があります。

今日はお休みの日です。

オリンピックをやっているので、ついついテレビの前に引き寄せられてしまいます。夜中にやったカーリングの対カナダ線は、ビデオにとって、言葉が聞き取れるくらいの速さに早送りして全部みました。

フィギュアスケート男子もスノーボードのハーフパイプも日本の選手ハイレベルですね。スピードスケート男子の500mの銀メダル、銅メダルもすばらしかったです。

みんな、たった数分間の競技、演技のために４年もがんばっているのですから、自分の実力通りの、練習通りのパフォーマンスができるといいなぁと思いながら応援しています。

ワールドカップや他の世界大会でメダルをとっていても、だれもが必死に目指すオリンピック。オリンピックの『金メダリスト』というタイトルはまた格別なものなのだろうと思います。

ところで、カーリングはとてもおもしろいですが、あれもスポーツなんでしょうか……

帯状疱疹は、いきなり水疱が出るときと、痛みが先にでて、そのあと水疱がでてくるときの二つのパターンがあります。

痛みだけだと、整形外科に駆け込むことが多いようです。

水疱がでてないと、「帯状疱疹」の診断はなかなかつきません。痛みだけの時に診断がつかないのはしかたのないことです。

中には、帯状疱疹の痛みは尋常じゃないので、もしかしたら帯状疱疹かもしれないと言ってくれる経験豊富な医師もいます。

痛みだけの時は、整形外科では、レントゲンをとって、「頚椎のここが狭いので痛いのでしょう」とか、「老化で骨が変形しているのが原因でしょう」などと言われます。

それでも、水疱が出て、すぐに「帯状疱疹」とわかって、皮膚かなり、内科なり、ペインクリニックなりに紹介してもらえれば問題はないのですが、今日みえた帯状疱疹の患者さんは、水疱が出た後も整形外科でぎっくり腰という診断の元に、ずっとリハビリを受けていたそうです。

水疱があっても、気がついてないのですから、当然抗ウィルス薬も投与されていません。

皮膚科に行くようにと言われたのは、水疱が出て、１週間もたってからでした。

皮膚科では初期治療をするには、日にちがたちすぎていたので、すぐにうちに紹介の電話がかかってきました。

水疱のないときに、帯状疱疹の診断がつかないのは仕方のないことと思いますが、水疱がでてからも、ぎっくり腰だろうといって、治療を続けるというのは、非常に困ったことだと思います。

大田区産業プラザPIOで開かれた産業医研修会に行って来ました。

井の頭通りから環八一本で行き方がシンプルなので、車で行ってみました。

行きは、朝早かったので、すいていて、やっぱり車での移動はらくだなぁと思いましたが、帰りはずっと渋滞で、２０キロを２時間もかかってしまい、あぁ、やっぱりこれが東京だ……とため息がでました。

新型インフルエンザの対策や、うつで休業した人の職場復帰についての話など、昼休み１時間をはさんで、５時間の研修会でした。

その中で、産業医が関係した医事紛争の話は、講師の先生の話し方も上手でとても興味深く聞けました。

産業医としての仕事をしているわけではないのですが、うちには病気で仕事を休業して治療をうけにこられている患者さんもいらっしゃるので、産業医としての知識は、わたしの日々の臨床にも潜在的に役に立っていると思います。

最近、顔面神経麻痺と帯状疱疹、ぎっくり腰の方からの問い合わせがすごく多くなっています。どれも、寒い時期には多くなる疾患です。

診断もわかっていて、治療法も迷うことはないし、どれもできるだけ早めに治療を始めたい疾患ばかりなので、可能な限り、その日に来ていただくようにしています。

とはいっても、わたし一人で、１日で診られる人数には、限度があります。

先日、再診の予約がいつもよりちょっと少ない日があって、その時には７人も急患を受け付けました。

普通はどんなに無理しても新患を診るのは、３人が限度かなと思います。

どの患者さんも、受診希望の方は、ほんとはすぐに来ていただきたいのですが、そうもいかないのが現状です。

うちですぐ受け入れることができないときは、他のペインクリニックを受診していただくようにお勧めしています。

フェンタニルという麻薬を含んだ、貼り薬（デュロテップパッチ）が「慢性疼痛」つまり、良性の疾患の痛みにも使えるようになったことは、先日お話しました。

読売新聞に紹介されていたこともあって、患者さんたちの意識も高く、今までリン酸コデインを使っていた人たちの中で、デュロテップパッチのほうが好ましい方は、少しずつデュロテップパッチに変更しています。

昨日、初診で見えた帯状疱疹の急性期の患者さんに、どの鎮痛薬でも痛みが取れないというので、さっそくデュロテップパッチを処方しようとしました。

ところが、そういう処方の仕方はできないのです。

デュロテップパッチを慢性疼痛に処方するときの条件として、「今まで使っていたオピオイドからの変更であること」という一文がついています。

オピオイドとは、麻薬の総称で、リン酸コデインや、モルヒネなどを指します。

リン酸コデインやモルヒネが、副作用が強いから、フェンタニルを使いたいのです。

フェンタニール製剤であるデュロテップパッチのほうがずっと使いやすくていい薬なのに、わざわざ副作用のある他の麻薬を使ってからしか処方できないことになります。

患者さんと処方医師と取り交わす確認書にも「他の麻薬からの変更である」という文章が入っているので、そこにサインする以上、数日でも他の麻薬を使ってからでないと不正になります。事情を説明して、やむなくリン酸コデインを処方しました。

次に処方するときにデュロテップパッチに変更するにしても、何日間かは患者さんを便秘や嘔気といったリン酸コデインの副作用に苦しめることになります。副作用がつらくて、中止してしまえば、激痛に耐えなければなりません。

他の麻薬からの変更として使うという条件が入った理由は、「安全に使用するために」ということらしいのですが、とんでもない話です。

２年前に治験を行ったときの研究のデザインが、「他の麻薬を使用していて鎮痛効果を得ていた人」に使用して、効果と副作用の程度の差を見るというものだったので、このような条件が入ったのでしょう。

臨床のことを知らない役人が決めたに違いありません。

また、そのような条件がつくことが、現実的には矛盾していることを指摘できなかった製薬会社にも問題があると思います。その条件に対して、徹底的に対抗できなかったのは、製薬会社の人たちも、臨床の現場をよく把握してないということではないでしょうか。

せっかく使いやすい薬がでてきたというのに、まったく腹が立ちます。 

）ヤンセンファーマ